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醫療保險管理應用的新方法

發布時間:2015-09-19 11:04所屬分類:保險瀏覽:1加入收藏

在當前有關醫療保險的建設應用新發展方向有什么制度呢?有關醫保應用的新發展方向有何影響呢?本文從醫保基金存在的問題和改進管理醫療保險資金的方

  在當前有關醫療保險的建設應用新發展方向有什么制度呢?有關醫保應用的新發展方向有何影響呢?本文從醫保基金存在的問題和改進管理醫療保險資金的方法等方面做了介紹。本文選自:《上海保險》,《上海保險》保險專業刊物。內容以保險理論研究和學術探討為主,同時亦介紹保險基礎知識,報道國外最新理論和動態。

  摘要:醫療保險實行實名制,以身份證號作為病歷號。并且將參保人員的身份證存儲在醫療保險網站中。因為,身份證號是每人唯一的,這樣參保人員無論到什么地方就診,都可以得到同樣的待遇。并且,全國使用一種管理軟件,醫保管理單位在為去外地就醫的患者報銷時,就不必一一計算了。只要從醫療保險網站上下載就可以了。省去了大量計算的繁瑣和誤差。

  關鍵詞:醫療保險,保險應用,保險論文

  醫藥衛生事業關系億萬人民的健康,關系千家萬戶的幸福,是重大民生問題。醫療保險屬于醫藥衛生事業的一個方面。醫保基金的來源渠道一般主要有國家財政撥款、企事業單位繳納和參保人個人繳納三部分。因為醫保基金既有國家資金又有個人資金,所以它既有維護社會穩定促進社會和諧發展的社會公益性的保障性質又有保險所具有的“射幸”合同的保險性質。黨和國家從人民的利益出發非常重視醫療保險服務體系的建設。據統計r,2004年年末,全國參加基本醫療保險的人數為1.2億人。近幾年,在黨中央、國務院的指示下,推出了城鎮居民基本醫療保險、城鎮“低保”居民醫療保險和新型農村合作醫療,使醫療保險的范圍逐漸增加。在2007年1月22日至23日全國新型農村合作醫療工作會議上,中央決定2007年將全國新型農村合作醫療覆蓋全國80%的縣,2008年基本上覆蓋全國縣市區。就是說,醫療保險將成為惠及全民的德政工程。因此醫保基金的有效使用非常重要。本文對醫保基金的管理和使用提出一些粗淺的看法。

  一、醫保基金存在的問題

  醫保基金的管理出現過很多漏洞。據衛生部門統計,我國各種形式的醫療浪費約占全部醫療費用支出的20.0%左右。從2008年以前的各種報顯示,浪費醫保基金主要有三種情況:

  1.醫療保險管理者非法挪用醫保基金。有些領導者無視醫保基金專款專用的性質,隨意娜用醫保基金,認為公款用在公事上就等于合理。結果使醫保基金不能及時有效合理的運用,影響了國家惠民德政工程的實施。例如,2006年11月23日國家審計署公布查處違規社保資金71億元。

  2.執行醫保救治的醫療機構,侵占醫保基金。有些不法的醫療機構,為了本單位的利益,制作假病例、假結算單,騙取醫保基金。

醫療保險管理應用的新方法

  3.不法分子和醫保刷卡藥店相互勾結,騙取個人醫保卡賬戶資金。雖然自2008年以后,國家嚴厲打擊挪用、騙取和浪費醫保基金的現象,很少看到醫保基金大量損失的報道,但是醫保刷卡藥店不正規使用醫保基金的報道還時有發生。那么,怎樣使這項德政工程真正惠及全民又不浪費呢。筆者認為,建立科學規范的管理方案是非常必要的。所以,要完善醫療保險制度,規范基金監管和使用。首先要制定醫療保險制度和基金使用規范,然后使用網絡計算機程序化管理是醫療基金管理的一種科學方法。下面筆者就這一問題發表一些粗淺的看法,以供拋磚引玉。

  二、改進管理醫療保險資金的方法

  1.從資金儲存的源頭上進行有序的集中管理。國家可以指定一個由國家管理的銀行,專門存儲醫保基金。各地醫保管理部門都要在國家指定的銀行開戶,全部醫保基金都必須存儲在國家指定的銀行開設的醫保賬戶中。在國家指定的銀行的計算機中設立一整套規范的撥款、籌資和審批程序。醫保基金的籌集和使用由國家指定的銀行和醫保管理部門分別設專人互相監管。醫保管理部門和銀行管理人員都有職有責。哪個部門要撥付醫保基金,都要通過另一個部門的審核,審核人要嚴格執行制度規定。如果不能嚴格執行制度規定要受到責任懲處。這樣就會避免違規社保基金的現象發生。

  2.制定醫保基金使用制度。制度中制定出規范、細致的醫保基金使用標準。然后,按照規范、細致的醫保基金使用標準制作計算機程序,用計算機程序控制和規范醫保基金的使用。

  醫保基金的使用涉及到管理部門的利益、執行部門的利益和參保人員的利益三個方面。如果沒有一個規范的標尺,勢必會造成某方面的利益受到損害,或者三方面都有怨言。比如,八十年代以前實行職工公費醫療和勞保醫療,完全滿足了公費醫療和勞保醫療參保人員的利益。人們不顧浪費,使財政負擔不斷加重。有一年的春節晚會上,就出現了“反正也是公費醫療”這樣的小品,來諷刺國家利益的不堪重負。結果公費醫療和勞保醫療都改成了醫療保險。當時,國家財政先受到損失;后來財政欠醫院公費醫療款無力撥付,醫療機構也受到了損失;公費醫療和勞保醫療的參保人員過去看病全是報銷,而且不分花費多少都一律由公費或勞保報銷,而改成醫療保險后不但要自費一部分,而且超出一定限度的費用要完全自費,所以他們也都受到了損失。

  如上所述,由于公費醫療和勞保醫療浪費嚴重,財政不堪重負,所以近十幾年來,公費醫療和勞保醫療進行改革,變成了醫療保險。這些改革主要是圍繞國家利益為中心,以節約醫保基金為目的。比如,實行住院起付金制度、自費藥自負制度、百分比報銷制度、上限封頂制度等等。雖然,公費醫療浪費現象受到了扼制,國家利益得到了保障,醫保基金不但不超支,還有所結余。但是,由于起付金的存在和百分比報銷,使得參保人小病不能用上醫保基金;又由于上限封頂,大病使用的醫保基金猶如杯水車薪,不能真正解決苦難。所以,醫療保險又呈現出“小病不給治、大病治不了”的局面。長此以往不利于社會和諧。所以,制定規范的尺度,用計算機進行管理和控制,使醫保管理部門按章支付、醫療單位按規定救治、參保人按律享受醫保,是醫保基金使用的有效途徑。主要方法如下:

  (1)按照基本醫療的原則,編制一整套的基本醫療的程序,并且與特需醫療融會在一個軟件中。哪種病使用什么檢查、什么治療、什么藥品都編制在基本醫療的程序中。醫生在計算機上選擇給某一患者檢查、治療、用藥品時,如果所選項目屬于基本醫療,計算機自動通過,并且計算機自動記人醫療保險賬戶,款項由醫保基金支付,患者不必付款;如果所選項目不屬于基本醫療,計算機自動提示“此項目不屬于基本醫療需要患者自費”,這時患者需要交自費現金,才能使計算機通過這個項目,患者才能得到該項目的治療。

  (2)醫療保險的基本醫療程序要與醫療保險定點單位的計算機網絡程序、物價部門的控制程序融為一體。要將醫療保險定點單位的收人、支出,藥品、物資的購、銷、存和財務總賬等財務活動業務都編制在程序中,并且適合醫療保險的定點醫療單位會計管理和財務管理的需要;要將政府物價等部門需要限制和檢查的內容也編制在程序中。這樣就可以使醫療保險、醫療保險定點單位和政府物價檢查部門使用同一套程序,一次輸人.多方使用,使各個方面都無機會套取“醫保”資金,并且享有平等的權限。

  (3)醫療保險計算機程序要全國統一。全國使用統一的基本醫療保險程序,并且建立全國統一的醫療保險病歷網站,每個醫療保險定點單位都必須定期將本單位治療的“醫保”病歷輸人全國統一的醫療保險病歷網站中。這樣就可以全國比較,有利于基本醫療程序的不斷完善。

  3.為醫療保險監管機關設置基本醫療保險程序計算機檢查功能。對各個醫療保險管理單位、醫療保險定點銀行、醫療保險定點單位的基本醫療保險計算機程序和撥款、籌資和審批程序進行檢查監督。再制定出獎懲措施,按律獎罰。

  醫療保險的監管機關也是有職有責的。要制定出醫療保險監管機關的工作制度和獎懲規定,對于認真執法的監管機關和工作人員,要給予獎勵;對敷衍了事或玩忽職守的監管機關和工作人員要按照規定懲處。

  重獎之下出勇夫,重罰之下出忠良。相信,只要制訂出規范細致的管理辦法,利用計算機程序管理,再加上賞罰分明,對醫保基金一定會起到公平、公證的管理效果。使醫保基金在管理者(國家)、執行者(醫療保險定點醫療單位)和參保人之間得到均衡有序的運用。使醫療保險越辦越好,廣大群眾真正受益,達到黨和國家德政工程的目標。


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